Kıbrıs Türk Tabipler Birliği (KTBB) organizasyonu ile Girne Acapulco Otel'de düzenlenen,  Avrupa Maaşlı Hekimler Federasyonu (FEM) toplantısında, Avrupa Sağlık Sistemleri tartışıldı. İki gün boyunca süren toplantıda, Avrupa’nın 10 ülkesinden katılan temsilcilerin sunumunda Avrupa’daki sağlık sistemleri ile ilgili bilgiler verildi. Bu vesile ile bu organizasyonda emeği geçen KTTB ye teşekkür ederiz.

En temel insan haklarından biri olan sağlık,  birçok ülkede anayasal güvence altındadır. Avrupa ülkeleri, vatandaşlarına daha iyi ve sürdürülebilir bir sağlık sistemi sunma konusunda, oldukça başarılı olmuşlardır. Sağlık sistemlerini oluştururken, ülkelerdeki mevcut sağlık durumu, demografik yapı, sağlık açısından riskli durumlar değerlendirildikten sonra, sistemin finansmanı ve hizmetlerin sunumu konusunda,  bir takım modeller geliştirilmiştir.

Avrupa’da sağlık sistemleri, finansal yönden başlıca iki modelden oluşmuştur.

1-Bismark Sistemi: Bu sistemde, ülkede yaşayanların %90’ını kapsamı altına alan zorunlu sağlık sigortası mevcuttur. Tüm fonlar sosyal sigortaların kasasında toplanmakta ve bu fonlardan sağlık harcamaları, sigortalıların maaşları, sağlık yatırımları karşılanmaktadır. Avrupa’nın birçok ülkesinde çok güçlü sigorta sistemleri mevcut olup, genelde sağlık harcamaları bu fondan karşılanmaktadır.   Sağlık Sigortası Fonuna yapılan yatırımların önemli bir kısmı çalışanların maaşlarından kesilmektedir. Emekliler ve işsizlik sigortasından maaş alanlar da sağlık sigortasına prim ödemektedirler. Ayrıca, kumarhanelerden, sigara, kola ve obeziteye yol açan zararlı ürünlerden ekstra vergi alınarak bu fonlar desteklenmektedir.  Mevcut Sağlık Sigortası,  genelde diş protez ve optik işlerini kapsamamaktadır. Zorunlu sağlık sigortalarına ilaveten, özel tamamlayıcı sağlık sigortaları da mevcuttur. Bu sistem Almanya, Fransa, Hollanda, Slovenya,İspanya,Portekiz ve Avusturya’da uygulanmaktadır.

2- Beverage Sistemi. Bu sistemde sağlık harcamaları genel bütçeden ayrılan paylardan karşılanmaktadır. Vatandaşlar sigorta için prim ödememektedirler. Bu sistem İngiltere, İsveç İtalya ve Kıbrıs’ta uygulanmaktadır.

3-Marche Sistemi. Bu, Amerika’da uygulanan ve Pazar sistemi denen bir model olup, vatandaşların sağlık hizmetlerine adil ve kolay ulaşmalarına imkan vermemekte ve bu nedenle, çok iyi bir sistem olarak algılanmamaktadır. Nitekim, ABD’nin Demokrat Başkanlarından Bill Clinton ve Barack Obama bu sistemi düzeltmek için çaba harcamışlar ve epeyce dirençle karşılaşmışlardı.

Hizmet sunumları: Genelde sağlık hizmetleri, mahalle hekimleri veya küçük küçük aile sağlık merkezleri, özel çalışan uzman hekimler, kamu hastaneleri veya kar amacı gütmeyen vakıf hastaneleri ile özel sektör hastanelerinden alınmaktadır. Hastalar, pek çok ülkede, önce mahalle hekimlerine veya küçük sağlık merkezlerine müracaat etmekte ve dahaileri tetkik ve tedavi gerekenler ise hastanelere sevkedilmektedirler. Almanya’da hastaların hekim seçme özgürlüğümevcuttur ve hastalar orada da sigorta ileanlaşmalı muayenehane hekimlerine gitmektedirler. Daha ileri tetkik ve tedavi isteyen hastaların %70’i kamu hastaneleri veya kar amacı gütmeyen vakıf hastanelerinde hizmet almaktadırlar. Kalan %30 ise, Özel Hastanelerden hizmet almaktadırlar.

Avrupa’daki sağlık sistemlerini daha iyi anlayabilmek için birkaç ülkedeki uygulamaları daha yakından ve somut olarak özetlemekte yarar olacaktır.

Hollanda: Hollanda’da uygulanan sistem, Eurohealth indeksine göre, en iyi sistemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Güçlü bir sigorta sistemi, kamu ve özel sektör aracılığı ile sunulan hizmetler ve çok iyi bir koruyucu hekimlik sistemi mevcuttur. Zorunlu sağlık sigortası primleri, sigortanın kasasına yatmaktadır. Sağlık bakanları bu parayı ciddi bir sebep olmadan kolay kolay kullanamamaktadırlar. Hükümetler, hasta, sigorta ve sağlık hizmetlerini sunan kurumlar arasında denetim ve koordinasyon görevi üstlenmektedirler. Hastalar,  yataklı tedavi kurumlarına veya akademik bir hastaneye gitmeleri durumunda, masraflarının sigorta tarafından ödenebilmesi için mahalle doktorlarından sevk almış olmaları gerekmektedir.

Fransa: Fransa’da da zorunlu sağlık sigortasına dayalı Bismark sistemi uygulanmakta olup, vatandaşlarının %75’i bu kapsamdadırlar. Sosyal Güvenlik Kurumu, sağlık harcamalarını, emeklilik ve işsizlik sigortasını ödemektedir. Buna karşın diş ve optik masrafları ya kişiler ceplerinden ödemekte veya tamamlayıcı sigorta yaptırmaktadırlar.

Sosyal sigortalar Fransa’da çok güçlü olup,  en son rakamlara göre, 177 milyar Euro harcama yapılmasına karşılık, 165 milyar gelir elde edilmiştir. Süreç içinde, yaşlanan nüfus ve daha pahalı tıp teknolojileri ve ilaçlar nedeni ile, sağlık harcamaları artmakta olduğundan, sigorta açıkları artış göstermektedir. Fransa’da, Sigorta primlerinin çoğunluğu, maaşlardan kesilmekte olup, emekli ve işsizlik sigortasından maaş alanlar da, prim ödemektedirler. Ayrıca, kumarhanelerden, sigara, kola ve obeziteye yol açan zararlı gıda maddelerinden de alınan özel vergiler ile sigorta fonu desteklenmektedir. Fransa’dadevlet bütçesinden sağlığa ayrılan pay genelde %1 civarında olup, sistemi sigorta primleri finanse etmektedir.

Almanya: Almanya’da da, Bismark sistemi kullanılmakta olup, 16 otonom eyalette yerel sigortalar kanalı ile toplanan primlerle sağlık finanse edilmektedir. Sigortaya maaşların %15.5i kesilmektedir. Yüksek kazancı olup da kendi sağlık harcamalarını yapabilecek kişiler, istemeleri halinde zorunlu sağlık sigortasındanmuaf tutulmaktadırlar. Almanya ‘da da özel çalışan uzman hekimler,  mahallehekimleri, kamu hastaneleri ve özel sektör hastaneleri kanalı ilesağlık hizmetleri sunulmakta olup,  hastaların doktor ve hastane seçme özgürlüğü mevcuttur. Hastalar aldıkları sağlık hizmetleri karşılığında herhangi bir fatura ile yüzleşmemektedirler.Hizmet kalitesinin sürekli ölçüldüğü Almanya’da, hekimler günlük çalışmalarını düzenli olarak kayıt altına almak zorundadırlar ve günde bir iki saatlerini kağıt işlerine harcamaktadırlar. Almanya’da,  Avrupa’daki diğer ülkelerde olduğu gibi,  her yıl artmakta olan hekim açığı mevcuttur. Ülkede, yirmi yıl önce 10.000 yabancı hekim çalışırken, bu rakam 2012’de 30.000’e yükselmiştir.

Avusturya, Slovenya, Belçika, Hollanda ve Türkiye de de sağlık sigortasına dayalı Bismark sistemi uygulanmakta olup her ülkede değişen problemlerle de ülkeler baş etmeye çalışmaktadırlar.

Portekiz: 1976’tada Salazar isimli diktatör gittikten sonra, yeni anayasa ile sağlık güvence altına alınmıştır. National Health Services kurulmuş ve yeni kurulan sağlık sisteminde,  temel sağlık hizmetlerine özel önem verilmiştir. Ülke genelinde yaygın olarak birbirleri ile bir ağ şeklinde irtibatlı olan küçük sağlık merkezleri inşa edilmiştir. Bu çalışmalarla sağlık hizmetlerinin kalitesi yükselmiş ve 1960’lardaki çocuk ölümleri binde 77,5 ten, 2013 yılı itibarı ile binde 3,1 düşmüştür. Yaşam süresi beklentisi ise 63,5 yıldan 80,8 yıla yükselmiştir. Portekiz’de de 2009’dan itibaren sistemde kargaşa yaşanmaya başlanmış ve kar amacı güden yeni büyüközel hastaneler kurulmaya başlanmıştır. Geçmişteki tıp alanında çalışanların sürekli hizmet içi eğitimleri ile kendilerini geliştirme zorunlulukları zaafa uğramış ve mesleki kariyerleri olumsuz etkilenmeye başlamıştır.

İtalya, İngiltere İsveç ve Kıbrıs’ta sağlık harcamaları merkezi bütçeden ayrılan kaynaklarla karşılanmaktadır. Bu ülkeler de, finansal yönden ciddi sorunlarla karşılaşmaktadırlar.

Kısaca özetlemeye çalıştığımız Avrupa’daki sağlık sistemlerinde, finansman, ya sigorta, ya da devlet bütçesinden ayrılan kaynaklarla karşılanmaktadır. Yaşlanan nüfusun sağlık harcamalarındaki artışlarıve pahalı tıp teknolojileri ve ilaçlar sayesinde, sistem genelde her yıl daha fazla açık vermektedir. Hizmet sunumları,  mahalle hekimleri,  daha sonra yataklı tedavi kurumları ve akademik hastanelerde verilmekte olup, birbirine geçerken sigortanın ödeme yapabilmesi için sevk gerekmektedir.

VE BİZ

 

Biz de kendi ülkemizde yıllardan beridir sistemsizlikten yakınmakta ve daha iyi bir sağlık sistemi arayışı içinde çabalayıpdurmaktayız. Bu konuda şimdiyekadar birkaç ciddi plan hazırlanmış olup, ne yazık ki uygulama fırsatı bulunamamıştır. Bu planların içinde en kapsamlısı, 2000 yılında bizim Sağlık Bakanlığında bulunduğumuz dönemde,  katılımcı bir anlayışla hazırlattığımız “SAĞLIK MASTER PLANI” idi. Daha sonra Prof. Dr. Rifat Atun tarafından da benzer bir plan hazırlanmış ve zamanın Sağlık Bakanına teslim edilmiştir. Gerek bizim hazırlattığımız planda, gerekse Dr. Rifat Atun’un hazırladığı plan birbirlerine benzemekte idiler. Her iki planda da, sağlığın finansmanın, devlet bütçesinden ayrılan kaynaklara ilaveten, sağlık sigortasından toplanan fonların da eklenmesi ile daha iyi bir duruma getirilmesi planlanmıştı.Ayrıca iki planda da üç basamaklı bir model ön görülmüştü.

 

Bu planlara göre,  hizmet sunumlarında birçok Avrupa ülkesinde uygulanan üç basamaklı sistem benimsenmişti. Birinci basamakta her 3000 ile 5000 kişiye yönelik,   kurulacak  “Aile Sağlık Merkezlerinde”,dahiliye, çocuk ve diş hekimleri hizmet vereceklerdi. Hastalar seçtikleri Aile Sağlık Merkezlerine kaydolacaklar ve birinci basmak hizmetlerini, rutin laboratuvar hizmetlerini, düzenli kullandıkları ilaçların reçetelerini oradan alabileceklerdi. Sağlık kurumları arasında bilgi paylaşımı da kurulacak ulusal enformasyon sistemi (USES) aracılığı ile sağlanacaktı. Böylece hastaların, konsültasyonu kolaylaşacak ve mükerrer reçete yazımlarınınönüne geçilecekti.

 

Hastalar, sigortaların anlaştığı eczanelerden, ilaçlarını kolaylıkla alabilecekleri için, sabahın erken saatlerinde hastane kuyruklarında beklemek zorunda kalmayacaklardı. Aile sağlığı merkezleri, ayni zamanda koruyucu sağlık hizmetleri ile de uğraşacak, aşılar ve kronik hasta takipleri yanında,  çağın en büyük problemlerinden obesite, diyabet, kalp ve damar hastalıklarınayönelik etkin mücadele ve koruyucu çalışmalar yapacaklardı. Bu hizmetler sigorta tarafından ödenecek ve tamamenücretsiz olacaktı. İkinci basamakta,  hastanede tedavisi gereken hastalara, tedavi hizmetleri kamu ve özel sektördeki hastaneler tarafından sunulacaktı. Üçüncü basamakta ise,bazı özel uzmanlık hastaneleri ve tıp fakülteleri yer alacaktı. Hizmetlerin sunumu sırasında ücretlerin ödenebilmesi için sevk sistemi esas alınmıştı.

 

Bu planın uygulamaya konabilmesi için beş yıllık bir hazırlık ve geçiş süreci ön görülmüştü. Öncelikle sağlık yasalarının hazırlanması ve yeni sistemde ihtiyaç duyulan profesyonel hastane yöneticileri ve tıp elemanlarının eğitimi için en az iki yıllık bir süreç ön görülmüştü.Birinci basamaktaki  “Aile hekimliğinin”  uygulamasına iseönce seçilecek pilot bir bölgeden başlanacak ve bu uygulamalar yavaş yavaş tüm ülkeye yayılacaktı.

 

Ne yazık ki bu çalışmaların üstünden 10-15 yıl kadar bir süre geçmiştir. Bu süre içinde, yeni birçok özel hastaneler açılmış, kamu hastanelerine gerekli yatırımlar yapılmamıştır. Mevcut ekonomik sistemin giderek kötüleşmesi ve kronik pek çok hastalığın ancak kamu hastaneleri bünyesinde çözümlenebilmesi nedeni ile yükün çoğunluğu kamu hastanelerine yüklenmiştir. Yeterli yatırım yapılmayan ve giderek ihtiyaca yetmeyen hastane alt yapılarındaki yetersiz fiziki koşullar, doktor ve hemşire yetersizliği nedeni ile kamu hastaneleri de bugünlerde büyük zorluklarla hizmetlerini yürütmeye çalışmaktadır.

 

Ülkede günden güne artan özel hastanelere ve doktor sayılarına karşın halen istenilen seviyede sağlık hizmeti sunumu yapıldığını söylemek zordur. Çağımızın en önemli hastalığı olan kanserin tedavi ve takiplerinin yapılacağı iyi bir Onkoloji merkezi oluşturulamamıştır. Belirli alanlarda,  başta onkoloji hematoloji, nefroloji, çocuk nörolojisi, yeni doğan uzmanlığı, transfüzyon uzmanlığı gibi spesifik alanlarında uzman hekim açığı mevcuttur.

 

Bizim gibi küçük bir ülkede planlı ve ciddi çalışmalarla sağlık sisteminin çok daha iyi bir noktaya gelmesi mümkün olabilirdi,  ama ne yazık ki,  bu güne kadar bunlar gerçekleşememiştir. Buradaki en büyük etkenlerden bazıları,  kısa ömürlü ve istikrarsız hükümetlerin iş yapma kabiliyetinin olamaması vebu planları benimseyip uygulamaya koymak istemeyen bakanların iş başına getirilmiş olmasının etkisi vardır.

 

Ülkemizde yüksek standartlı kalitesi ölçülebilen, iyi bir sistemin kurulması için, öncelikle sağlık reformuna inanan bir sağlık bakanı ile liyakatlı kişilerden oluşan ekibi ile birlikte istikrarlı bir dehükümet gerekmektedir.Hükümetlerin, sağlık konularını gündemlerinin başına yerleştirerek, sağlık ve sosyal güvenlik bakanlarına destek vermeleri gerekmektedir.

 

 

   Mayıs 2016

                                                                                                                  Dr. Gülsen  Bozkurt

             Sağlık Sosyal Yardım ve Çevre eski Bakanı